(民)表二 新北市政府藝文展演場地使用切結書

立切結書單位

於 年 月 日 時起至 年 月 日 時止，計 場共 日，申請使用貴局 演藝廳/演奏廳，絕對遵守「新北市政府藝文展演場地使用管理要點」之規定，如有違反規定，經查證屬實，館方可立即停止使用；若因可歸責於使用單位之原因而造成公物及設施毀損時，使用單位願負修復、回復原狀或賠償責任，絕無異議，謹立此書。

此致

新北市政府文化局

立切結書人：

單 位： （蓋印）

負 責 人： （蓋印）

地 址：

聯 絡 人：

聯絡電話：

中華民國 年 月 日